Sessione: Proctologia; Patologia Traumatica del Perineo

Relatore: Massimo Mongardini (massimo.mongardini@uniroma1.it)
Autori: Massimo Mongardini, Federico Maria Mongardini (f.mongardini@gmail.com), Menelaos Karpathiotakis (menelaos.karpathiotakis@uniroma1.it)
Istituto di appartenenza: Sapienza Università di Roma, Policlinico Umberto I, Dipartimento di Chirurgia Generale e Day Surgery – 0649976440 – Fax 0697254345

Uno studio retrospettivo su 59 pazienti con lesioni perineali severe, operati nell’arco di 12 anni, ci ha consentito di valutare l’appropriata strategia chirurgica ed i risultati ottenuti nella gestione di queste patologie, spesso difficili da gestire ed altamente invalidanti. Si tratta di 21 uomini (36%) e 38 donne (64%) con età media di 49,8 anni. La causa prevalente (lesioni sfinteriali e retto-vaginali) è stata iatrogena. Presentiamo quindi le diverse tecniche chirurgiche per la riparazione e ricostruzione del perineo.

Introduzione

Poco rilevante l’apporto della letteratura in merito alla gestione dei traumi perineali severi, in particolare per la potenziale mortalità e morbidità delle lesioni: circa il 30% di questi pazienti, infatti, non arriva in ospedale per emorragie incontrollabili [1]. L’incidenza di questi traumi non è comunque molto alta; le lesioni “trattabili” del perineo, ed in particolare dell’ano, della vulva, della vagina e del retto sono relativamente rare: tra queste le più frequenti rientrano nella tipologia delle cosiddette lesioni iatrogene. La posizione anatomica del perineo, infatti, protetto dalle ossa della pelvi, dal sacro e dalla muscolatura del pavimento pelvico, ne garantisce una discreta protezione nei confronti della maggioranza degli eventi lesivi.

Per la posizione prevalentemente superficiale l’ano e la vagina rappresentano le sedi più frequentemente colpite. Il nostro intento terapeutico, in questi casi, è quello primario di garantire la vita del paziente e, subito dopo, preservare la funzione della continenza e della evacuazione, ma anche quella sessuale e riproduttiva.

Categorie Traumi

I meccanismi eziopatogenetici del trauma possono essere classificati nelle seguenti categorie:

• Traumi Chiusi: solitamente in conseguenza di traumatologia della strada o di natura accidentale (infortuni sul lavoro, precipitazioni o cadute dall’alto, traumatologia varia);
• Parto: per sproporzione cefalo-pelvica fino ad arrivare a lacerazioni della vagina e del corpo perineale o per una episiotomia mal condotta o complicata (ematomi o sepsi) con conseguente interruzione degli sfinteri, del retto e del canale anale;
• Corpi estranei ingeriti: specialmente se acuminati, ingeriti volontariamente a scopo autolesivo o accidentalmente (ossa, lisca di pesce, frammenti di vetro, protesi odontoiatriche) raggiungendo il retto possono rimanere ancorati e portare alla perforazione del viscere e/o alla sepsi;
• Corpi estranei introdotti dall’ano;
• Violenza sessuale;
• Lesioni pneumatiche fino ad arrivare all’esplosione del retto o dell’intero intestino crasso (aria compressa introdotta attraverso l’ano);
• Lesioni iatrogene da chirurgia colorettale, ginecologica, urologica e pelvi-perineale;
• Lesioni penetranti (da arma da fuoco o da taglio);
• Lesioni da impalamento;

La strategia di trattamento delle lesioni perineali è strettamente collegata alle caratteristiche cliniche, alla posizione, alla durata e all’estensione esatta del danno. La maggioranza delle lesioni spesso sono limitate al retto e alla vagina e sono responsabili di traumi minori (presenza di corpi estranei o di pratiche omoeterosessuali o di traumi contusivi chiusi) che non richiedono particolari ricostruzioni o diversioni del transito fecale. In alcuni casi, limitati per la complessità o nel contesto di un politrauma, siamo chiamati invece ad eseguire ricostruzioni complesse con interventi chirurgici seriati.

Le lesioni osservate con maggiore frequenza nella nostra esperienza sono sicuramente legate ai traumi ostetrici o ad esiti di interventi chirurgici proctologici.

Materiali e metodi

Abbiamo analizzato le lesioni osservate e trattate chirurgicamente presso il nostro instituto negli ultimi 12 anni.

In particolare abbiamo operato 59 pazienti, 21 uomini (36%) e 38 donne (64%), con età media di 49,8 anni.

I dati riferiti ai primi tre anni riguardano pazienti trattati nel reparto di chirurgia d’urgenza (DEA) del Policlinico Umberto I, Università di Roma “Sapienza”; i successivi casi sono stati trattati nel reparto di chirurgia generale dello stesso nosocomio.

E’ stata eseguita in proposito in una prima fase l’analisi statistica delle caratteristiche dei pazienti (sesso, genere per ogni anno e patologie); questo è stato utile per verificare la dipendenza tra il tipo di patologia e il genere. In particolare i tipi di patologie che sono stati considerati sono:

• Lesione iatrogena;
• Lesione traumatica;
• Patologia ascessuale (ASC);
• Patologia neoplastica (NEO);
• Patologia infiammatoria cronica (RCU).

In una seconda fase sono state analizzate le tipologie di patologie più frequenti considerando le caratteristiche dei pazienti per verificare, anche in questi casi, la presenza di una dipendenza statisticamente significativa tra patologia e tipologia dei pazienti.

In una terza fase è stato studiato il tipo di trattamento chirurgico e l’incidenza delle diversioni del transito fecale (colostomie): i pazienti sono stati quindi riuniti in tre gruppi:

• Colostomia temporanea
• Colostomia definitiva
• Nessuna colostomia.

Tutte le variabili sono state analizzate alla luce del Chi Square index, considerando significativo un valore inferiore a 0.05, con livello di confidenza del 95%.

Le lesioni più complesse da trattare, in accordo con la letteratura [2,3,4,5,6], sono quelle cosiddette cloacali, lesioni che rappresentano una deformità del complesso ano-vagina causato da un danno severo dell’apparato sfinteriale e del corpo perineale con l’evidente anomala ampia comunicazione tra ano-retto e vagina: questa lesione è responsabile di una invalidante incontinenza fecale e di un gravissimo scadimento della qualità di vita.

La causa più comune è rappresentata da una grave lesione ostetrica, indotta per lo più da una ampia episiotomia mediana che causa una lacerazione perineale di terzo e quarto grado, lesione spesso inizialmente non riconosciuta o non riparata correttamente. L'incidenza riscontrata è di circa lo 0,3% di tutte le gravidanze vaginali complicate [3]. La deformità risultante è caratterizzata da una lesione tridimensionale del corpo perineale, del complesso sfinteriale e del setto retto-vaginale distale di lunghezza variabile.

Altre rare cause di cloaca traumatica possono essere legate ad episodi di violenza sessuale o di gravi incidenti sportivi (ciclismo, motociclismo, salto con l’asta, ecc).

I sintomi prevalenti di una lesione cloacale sono per lo più funzionali: grave incontinenza a feci e gas, dispareunia severa o impossibilità ad una normale vita sessuale per la totale o parziale perdita del setto rettovaginale distale, severe e ricorrenti irritazioni cutanee perineali e vaginali, nonché infezioni croniche del tratto uro-genitale.

Un approccio inizialmente conservativo può portare a ritardare il trattamento chirurgico, cronicizzare e aggravare il quadro clinico e diminuire, di conseguenza, il successo del trattamento ricostruttivo.

Varie tecniche chirurgiche sono state descritte in letteratura per la riparazione della cloaca traumatica.

Nella nostra esperienza abbiamo combinato, nella quasi totalità dei casi, la ricostruzione con lembi mio-cutanei del corpo perineale (perineoplastica) e la ricostruzione del setto retto-vaginale con interposizione dei muscoli pubo-rettali (levatorplastica) e infine con la sfinteroplastica dello sfintere esterno, laddove possibile per overlap.

In un caso di particolare gravità per la completa avulsione dell’apparato sfinteriale abbiamo utilizzato l’innesto di muscolo gracile, ruotato ed elettrostimolato (graciloplastica dinamica). In 4 casi (57%) abbiamo rinforzato la plastica utilizzando un gel di piastrine autologhe/eterologhe (PRP=Platelet Rich Plasma) allo scopo di colmare il deficit anatomico residuo, agevolare la riparazione tissutale e consolidare la ricostruzione plastica del perineo.

Tra il 2008 ed il 2018 abbiamo trattato complessivamente 7 (11,6% delle lesioni totali) lacerazioni perineali di IV grado: 6 (10%) lesioni cloacali da trauma ostetrico, 1 (1,6%) da violenza sessuale. L’età media delle pazienti è stata di 33 anni (25-50).

La tecnica chirurgica utilizzata si è avvalsa di una preliminare colostomia escludente in 3 pazienti (42,85%).

È stata eseguita una incisione trasversale del perineo attraverso (se residuo tessuto cutaneo o fibro-atrofico) o a cavallo della lesione cloacale, tra ano e vagina, dissezione accurata delle fosse ischio-rettali bilateralmente fino a raggiungere il piano degli elevatori con contestuale preparazione del setto rettovaginale fino alle due branche del muscolo pubo-rettale, preparazione e mobilizzazione del complesso sfinteriale, sfinteroplastica (laddove possibile per overlap), ricostruzione perineale previa medializzazione delle branche del pubo-rettale, riparazione della perdita di sostanza con lembo di rotazione mio-cutaneo. Nei casi più complessi, per ridurre il rischio di complicanze e relative sequele (ematomi, infezioni della ferita, ischemia dei lembi, fistole), abbiamo utilizzato il PRP (documentata l’attività clinica favorente la riparazione tissutale) [7].

Risultati

Nell’immediato periodo post-operatorio non abbiamo riscontrato complicanze di rilievo: 1 infezione della ferita chirurgica con parziale deiscenza, guarita per II intenzione, 1 ematoma risoltosi spontaneamente. Il follow-up a 30 giorni confermava l’eccellente risultato estetico ed una apparente valida attività sfinteriale. A sei mesi la maggioranza delle pazienti (senza colostomia) confermava una discreta continenza sfinteriale (solo due pazienti utilizzavano prudenzialmente un pannolino) ed una iniziale attività sessuale; sempre a sei mesi sono state ricanalizzate le colostomie. Il follow-up a 12 mesi confermava il buon risultato estetico ed una ottimale ripresa dell’attività sfinteriale con soddisfacente controllo delle feci e, nei due casi di pazienti più giovani e con immediata riparazione del danno, anche con ottimale controllo dei gas.

Conclusioni

Il trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche di IV grado, in particolare se associate ad evidenza di lesione cloacale, consente di ottenere buoni risultati funzionali ed estetici, è sicuro e presenta tassi di complicanze controllati, purchè eseguito precocemente e da esperti. La ricostruzione dell’anatomia del corpo perineale, infatti, può essere difficile e complicata se gestita tardivamente e in modo inadeguato. Pertanto, consultare un chirurgo colorettale specializzato nella ricostruzione del pavimento pelvico e che abbia comprovata esperienza di queste particolari tecniche chirurgiche, può ottimizzare i risultati a breve, medio e lungo termine, non solo riducendo le complicanze e le possibili sequele, ma anche migliorando la qualità di vita di questi pazienti.

Bibliografia

1. Kenneth A. Kudsk, M. Keith Hanna (2003) Management of Complex Perineal Injuries. World J. Surg. 27: 895–900

2. Abcarian H, Orsay CP, Pearl RK (1989) Traumatic cloaca. Dis Colon Rectum 32: 783-787.

3. Kaiser AM (2008) Cloaca-like deformity with fecal incontinence after severe obstetric injury-technique and functional outcome of ano-vaginal and perineal reconstruction with X-flaps and sphincteroplasty. Colorectal Dis 10: 827-832

4. Mongardini M, Karpathiotakis M (2016) Traumatic Cloaca; Surgical Treatment of a Disabling Deformity. J Aesthet Reconstr Surg. 1:1-4.

5. Valente MA, Khanduja KS (2012) Layered surgical repair of traumatic cloacal deformities: technical details and functional outcomes. Tech Coloproctol 16: 153-156.

6. Venkatesh KS, Ramanujam P (1996) Surgical treatment of traumatic cloaca. Dis Colon Rectum 39: 811-816.

7. Smith RG, Gassmann CJ, Campbell MS (2007) Platelet-rich Plasma: Properties and Clinical Applications. The Journal of Lancaster General Hospital 2: 73-78.

Allegato

Patologia Traumatica del Perineo [PDF]
Attenzione! Il documento contiene immagini di operazioni chirurgiche.